① タグ番号 (必須)
　

② 年齢
　

③ 性別（必須）
MF

④ トリアージ区分 (必須)
赤黄緑黒

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※以下の入力は可能な範囲で構いません。
送信ボタンは最下部もあります。

⑤ 氏名（カナ）
　

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⑥ 生年月日８桁
西暦和暦

平成昭和大正明治
　

　

　　月日（４桁）
　

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⑦ 症状・傷病名
　

⑧ 特記事項・必要物品
　

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