■安否確認
明陽会 災害対策本部へ報告してくだい。


被害状況
無事です被害があります災害地域にいません

登院可否
登院可能です無理です病院にいます

登院可能な到着時間
30分以内１時間以内２時間以内２時間以上

必須 職員ID (必須 ※６桁)
　

必須 お名前（漢字でフルネーム）
　

部署：成田記念病院　病診連携室

　病診連携室

その他連絡事項があれば記入してください。

選択部署：成田記念病院 病診連携室


上記の部署に報告します。

送信完了までに数秒必要です。
送信ボタンを押した後は
「送信完了」のメッセージが出るまで
しばらくお待ちください。

送信エラーが出た場合、再度読み直しが必要です。