安否確認報告緊急用被災状況報告 部署： 放射線室 報告者： 全職員 人 無事な職員 人 被害のある職員 人 登院可能な職員 人※緊急を要する事柄 （緊急を要する報告が無い場合でも「 異常なし 」と報告お願いします。） →LINE WORKSで報告被害状況報告部署内患者総数 名 けが人 名 不明者 名 勤務者総数 名 けが人 名 不明者 名 明らかな施設・設備の破損 天井や壁 破損なし破損あり 避難経路 経路あり経路なし 医療ガス（酸素・吸引） 使用可能使用不可 電気 使用可能使用不可 電子カルテ 使用可能使用不可 固定電話 使用可能使用不可 水道 使用可能使用不可 その他の破損 破損なし破損あり その他の破損がある場合は下記のその他の報告事項に記入お願いします。放射線科撮影室の被災状況 CT１ :使用可能使用不可 CT２ :使用可能使用不可 一般撮影１ :使用可能使用不可 一般撮影２ :使用可能使用不可 一般撮影３ :使用可能使用不可 アンギオ室 :使用可能使用不可 漏洩線量測定実施 未実施 測定結果異常なし異常あり（対応中） その他の報告事項 なし リセット