明陽クリニック【透析室（ME担当）】災害状況報告フォーム ※選択した項目ごとに報告(送信)をお願いします。 安否確認報告緊急用被災状況報告 部署： 透析室（ME） 報告者： 全職員 人 無事な職員 人 被害のある職員 人 登院可能な職員 人※緊急を要する事柄 →LINE WORKSで報告被災状況報告 部署内患者総数 名 けが人 名 不明者 名 勤務者総数 名 けが人 名 不明者 名 明らかな設備の破損 天井・壁 避難経路 医療ガス 電気 水道 受水槽 RO装置（第１透析室） RO装置（第２透析室） 透析液供給装置（第１透析室） 透析液供給装置（第２透析室） なしその他の報告事項 はじめから入力する場合はこちら