安否確認報告緊急用被災状況報告 部署： 訪問看護・介護ステーション 報告者： 全職員 人 無事な職員 人 被害のある職員 人 登院可能な職員 人※緊急を要する事柄 （緊急を要する報告が無い場合は、「 異常なし 」と送信して下さい） 上記で報告被害状況報告部署内患者総数 名 けが人 名 不明者 名 勤務者総数 名 けが人 名 不明者 名 明らかな施設・設備の破損 天井や壁 破損なし破損あり 避難経路 経路あり経路なし 医療ガス（酸素・吸引） 使用可能使用不可 電気 使用可能使用不可 電子カルテ 使用可能使用不可 固定電話 使用可能使用不可 水道 使用可能使用不可 その他の破損 破損なし破損あり その他の破損がある場合は下記の報告事項に記入お願いします。その他の報告事項 なし はじめから入力（リセット）する場合はこちら